Lesión medular traumática

I. Introducción: qué es y qué tan común es en Brasil

La lesión medular traumática ocurre cuando la médula espinal sufre un daño por trauma — por ejemplo, fractura y desplazamiento de vértebras, compresión por fragmentos óseos, hematoma, impacto directo o herida por arma blanca o de fuego. Según el nivel (cervical, torácico, lumbar) y la gravedad, puede causar debilidad o parálisis, pérdida de sensibilidad, alteraciones urinarias e intestinales, disfunción sexual y complicaciones autonómicas (presión, sudoración, temperatura).¹

En Brasil, las estimaciones utilizadas en las directrices nacionales indican una incidencia aproximada de ~40 casos nuevos por millón de habitantes/año, lo que corresponde a cerca de 6–8 mil casos nuevos por año.¹

Principales causas en Brasil: las principales causas son los accidentes de tránsito (principalmente motociclistas y peatones), las heridas por arma de fuego, las caídas (incluidas las caídas desde azoteas) y las zambullidas.¹

 

II. Tratamiento inicial (fase aguda): por qué la rapidez y un equipo especializado marcan la diferencia

Los primeros días son decisivos por dos motivos:

1. Evitar el empeoramiento secundario: después del trauma inicial pueden aparecer hinchazón, inflamación, falta de perfusión (poca sangre) y compresión progresiva — factores que agravan la lesión.²
2. Tratar la inestabilidad de la columna: las fracturas y luxaciones pueden dejar la columna inestable; los movimientos inadecuados pueden empeorar el daño neurológico.¹

Por eso, lo ideal es que la persona sea evaluada lo antes posible en un servicio con experiencia en trauma raquimedular, capaz de decidir (cuando esté indicado) por:

• Descompresión (retirar la presión sobre la médula/raíces)
• Estabilización (fijación para alinear y “bloquear” la columna)
• Cuidados intensivos, prevención de trombosis, manejo respiratorio (sobre todo en lesiones cervicales), control del dolor y monitorización neurológica.¹²

 

“¿Qué posibilidades hay de mejorar en los primeros 3 meses?”
Esto depende mucho del tipo de lesión (completa vs. incompleta), el nivel, la edad, la rapidez de la atención y la rehabilitación. Pero hay un dato importante para orientar las expectativas: incluso en lesiones inicialmente completas (AIS A), una parte de los pacientes puede mejorar hacia algún grado de lesión incompleta con el tiempo. Las revisiones de historia natural muestran que cerca del 20–30% de las personas inicialmente AIS A pueden convertirse en incompletas (AIS B/C/D) a lo largo del seguimiento — y gran parte de la recuperación neurológica y funcional tiende a concentrarse en los primeros meses, con una reducción progresiva del ritmo después.³ Además, los análisis sobre la conversión de gravedad sugieren que una parte relevante de los cambios ocurre de forma precoz (primeras semanas/meses), aunque la evolución varía mucho entre individuos.⁴

 

III. Tratamiento de las secuelas: la rehabilitación es tratamiento (no “solo fisioterapia”)

Después de la fase aguda, el enfoque cambia: recuperar la mayor función posible y evitar complicaciones. En general, los mejores resultados provienen de un equipo con fisioterapia + terapia ocupacional + enfermería especializada + urología + control del dolor/espasticidad + psicología, además del seguimiento con neurocirugía/ortopedia y fisiatría.¹

A continuación, estrategias prácticas por categoría:

a) Fisioterapia (movimiento, fuerza, marcha, acondicionamiento)

• Entrenamiento de transferencias (cama–silla, silla–coche), equilibrio sentado y de pie (cuando sea posible).
• Fortalecimiento de la musculatura preservada + acondicionamiento cardiovascular (ergómetros, entrenamiento en silla, estimulación de la musculatura con corriente eléctrica o campo magnético).
• Entrenamiento de la marcha cuando está indicado: barras paralelas, cinta con soporte parcial de peso, robótica/exoesqueleto (cuando esté disponible).¹

b) Terapia ocupacional (autonomía en el día a día)

• Adaptación de la casa/baño, entrenamiento de actividades de la vida diaria (vestirse, bañarse, cocinar).
• Tecnologías de apoyo: utensilios adaptados, silla adecuada, adaptaciones para conducir/trabajar.¹

c) Dolor (nociceptivo y neuropático)

• Dolor musculoesquelético: ajuste postural, adecuación de la silla, fortalecimiento, manejo de la sobrecarga del hombro.
• Dolor neuropático (ardor, descargas): suele requerir un abordaje combinado (medicamentos específicos, neuromodulación) y seguimiento regular.¹²

d) Espasticidad (rigidez y “bloqueos”)

• Estiramientos programados, posicionamiento, ortesis, fisioterapia diaria.
• En casos seleccionados: medicamentos antiespásticos y, cuando está indicado, estrategias intervencionistas (toxina botulínica o procedimientos neuroquirúrgicos como bloqueos, neurotomías y, en ocasiones, incluso el implante de una bomba de medicamentos antiespásticos).¹

e) Vejiga neurogénica

• Programas de vaciado programado (por ejemplo, cateterismo intermitente), metas de seguridad renal, prevención de infecciones y cálculos.¹

f) Intestino neurogénico

• Rutina intestinal (horarios), ajuste de fibra y líquidos, técnicas de evacuación asistida, prevención de impactación.¹

g) Prevención de escaras (úlceras por presión)

• “Alivios” de presión (cambios frecuentes de posición), cojines adecuados, inspección diaria de la piel, nutrición e higiene.
• Atención especial a talones, sacro, isquiones y trocánteres.¹

 

IV. “Terapéutica asistida”: ortesis y robótica para ganar función

 

Aquí entran los recursos que “prestan” estabilidad y movimiento al cuerpo — algunos más simples, otros altamente tecnológicos:

Ortesis mecánicas (puramente estructurales)

• Tobilleras (AFO), rodilla–tobillo–pie (KAFO), estabilizadores de tronco, adaptaciones para mano/muñeca, según el déficit.

Ortesis electromecánicas / con microprocesador

• Algunos ejemplos son soluciones con control articular para mejorar la seguridad y el patrón de marcha. Ottobock, por ejemplo, tiene ortesis con articulación de rodilla controlada (como la E-MAG Active), dirigidas a personas que no logran estabilizar la rodilla por debilidad/parálisis de los extensores.⁵

Exoesqueletos (robots “vestibles”)

• HAL (Cyberdyne): exoesqueleto que puede utilizar señales del cuerpo/intención de movimiento para asistir la marcha en rehabilitación.⁶⁷
• Otros dispositivos utilizados en centros de rehabilitación y/o en contextos personales incluyen plataformas como EksoNR (rehabilitación) y líneas para lesión medular (SCI), y sistemas de uso personal (en perfiles seleccionados) como ReWalk, entre otros, con regulaciones e indicaciones específicas en cada país.⁸⁹

 

Importante: el exoesqueleto no es una “cura”, pero puede ser un puente para ganar acondicionamiento, control postural, función de pie/marcha asistida e incluso beneficios secundarios (hueso, circulación, intestino), según el caso y el protocolo. Una desventaja de estos sistemas, además del costo y la baja disponibilidad en el país, es su peso y la dificultad de usarlos en el entorno domiciliario (más allá de los centros de tratamiento).

 

V. Estimulación medular (EES): la parte más prometedora

La estimulación eléctrica epidural (EES) es una forma de neuromodulación en la que se implantan electrodos en el espacio epidural (cerca de la médula) conectados a un generador. La idea no es “sustituir” la médula, sino reclutar y organizar los circuitos remanentes, facilitando la activación muscular voluntaria cuando se combina con entrenamiento. Es importante destacar que este tratamiento forma parte de la lista de procedimientos de la ANS (Agencia Nacional de Salud Suplementaria de Brasil) y cuenta con cobertura de costos en el territorio nacional, siempre que se cumplan algunas condiciones específicas.

a) Evidencia en animales: efectos de regeneración y plasticidad

En nuestro trabajo en un modelo experimental (roedores), observamos que la estimulación epidural puede inducir efectos de neuroprotección y plasticidad, con hallazgos compatibles con una mejora del microambiente medular. Encontramos signos de reorganización del tejido nervioso después de la lesión, con indicadores de mayor conectividad entre neuronas (sinapsis) y un mayor número de células nerviosas supervivientes en la médula lesionada.¹⁰

Figura de nuestro trabajo en ratas que muestra los efectos beneficiosos de la estimulación eléctrica al aumentar la cantidad de células nerviosas viables y las conexiones sinápticas entre ellas

 

b) Evidencia en humanos: nuestro estudio de fase II

En el estudio clínico de fase II (análisis intermedio) con 5 pacientes parapléjicos (ASIA A o B) implantados y seguidos durante 12 meses, los resultados mostraron una mejora objetiva en los desenlaces motores y funcionales.⁴⁽¹¹⁾

 

Figura que ilustra el electrodo implantado en la columna vertebral por debajo del nivel de la lesión (área naranja) y su conexión con el generador correspondiente.

 

Principales puntos positivos reportados:

• Ganancia motora significativa en la puntuación Fugl-Meyer para miembros inferiores (FMA-LE): el promedio pasó de 36 puntos a 55 puntos a los 3 meses, 59 a los 6 meses y 64 a los 12 meses (una mejora del 78%, estadísticamente significativa).¹¹
• La electromiografía (EMG) corroboró un aumento de la activación voluntaria.¹¹
• Hubo mejora del equilibrio y de la espasticidad.¹¹
• Seguridad: no se produjeron eventos adversos graves ni moderados¹¹

 

En lenguaje sencillo, en este grupo de pacientes crónicos con lesión grave (sin ninguna actividad muscular y tras el período inicial de mejora espontánea posterior al trauma), el estudio mostró una mejora medible y significativa de la función motora, del orden del 78%, con un alto grado de seguridad (sin empeoramiento relacionado con el tratamiento).¹¹

 

 

 

 

c) Ensayos clínicos externos también respaldan la eficacia

Este resultado está en línea con otros estudios relevantes que demuestran la eficacia de la estimulación medular en la lesión traumática, entre ellos:

• Ensayo con entrenamiento basado en la actividad + EES que mostró una mejora del desempeño en bipedestación en la lesión cervical.¹²
• Trabajo de referencia en Nature Medicine que mostró la restauración rápida de las funciones del tronco y las piernas en parálisis completa con neuromodulación dependiente de la actividad.¹³

 

VI. Avances futuros: hacia dónde se dirige este campo

a) Exoesqueletos más inteligentes (con control neural y mejor diseño biomecánico)
La tendencia es integrar la robótica con señales biológicas (EMG/BCI), algoritmos adaptativos y materiales más ligeros. Las revisiones y estudios en el área de la robótica en rehabilitación indican que el “cómo” (dosis, intensidad, parámetros del robot, selección del paciente) influye mucho en el resultado — y esto vale tanto para el ACV como para la lesión medular, porque el principio es el mismo: entrenamiento repetido, específico y bien dosificado.¹⁴
Además, soluciones como los exoesqueletos de mano/ortesis “soft” accionados por tendones y con un control más natural ilustran la dirección del campo: mayor comodidad, compatibilidad articular y mejor relación costo/beneficio.¹⁵

 

b) Trasplante celular y terapias regenerativas (combinadas con neuromodulación)
La literatura evolucionó de las “células como milagro” hacia una visión más realista: la seguridad, el tipo celular, la vía de administración, la ventana temporal y la combinación con rehabilitación/neuromodulación son determinantes. Una revisión sistemática clásica de nuestro grupo discutió precisamente este panorama, señalando promesas y límites, y por qué muchas estrategias todavía necesitan mejor evidencia clínica.¹⁶
Otros trabajos del grupo revisaron el estado del arte en humanos y también exploraron aplicaciones específicas como la modulación del dolor neuropático mediante trasplantes celulares.¹⁷¹⁸

Figura que ilustra nuestro estudio en ratas en el que implantamos células madre neurales dentro de la médula lesionada por impacto

Referencias

1. Ministério da Saúde (BR). Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2015. (Biblioteca Virtual em Saúde)
2. Rouanet C, Reges D, Rocha E, et al. Traumatic spinal cord injury: current concepts and treatment update. Arq Neuropsiquiatr. 2017. (SciELO)
3. Kirshblum S, et al. Characterizing Natural Recovery after Traumatic Spinal Cord Injury. J Neurotrauma. 2021. (PMC)
4. Stokum JA, et al. Mechanisms of Traumatic Spinal Cord Injury AIS Grade Conversion (review/analysis). 2025. (Liebert Publishing)
5. Ottobock. E-MAG Active (ortesis con control de la articulación de la rodilla). (Ottobock)
6. Cyberdyne. HAL (Hybrid Assistive Limb) – descripción del sistema. (cyberdyne.jp)
7. Cyberdyne Europe. HAL en rehabilitación (SCI). (Cyberdyne Care Robotics GmbH)
8. Ekso Bionics. EksoNR (exoesqueleto para rehabilitación; incluye SCI). (eksobionics.com)
9. FDA / ReWalk. Documentos/autorización del exoesqueleto ReWalk (ejemplo de exoesqueleto personal con indicación regulatoria específica). (FDA Access Data)
10. Angelin LG, Carreño MNP, Otoch JP, et al. Regeneration and Plasticity Induced by Epidural Stimulation in a Rodent Model of Spinal Cord Injury. Int J Mol Sci. 2024;25(16):9043. (PubMed)
11. Porceban MM, Angelin LG, Gabana E, et al. Time Course of Motor Improvement by Epidural Stimulation After Spinal Cord Injury: An Interim Analysis of a Phase II Trial. J Cent Nerv Syst Dis. 2025. PMCID: PMC12454953. (PubMed)
12. Angeli CA, Rejc E, Ugiliweneza B, et al. Activity-based recovery training with spinal cord epidural stimulation improves standing performance in cervical spinal cord injury. J Neuroeng Rehabil. 2025;22(1):101. (PubMed)
13. Rowald A, Komi S, Demesmaeker R, et al. Activity-dependent spinal cord neuromodulation rapidly restores trunk and leg motor functions after complete paralysis. Nat Med. 2022;28(2):260-271. (PubMed)
14. Lepski G, Milanezi R, Arévalo A. What Determines Success with Robot-Assisted Upper Limb Rehabilitation Following Stroke? A Systematic Review and Meta-Analysis. SSRN. 2023. (SSRN)
15. Silva RC, et al. Biomimetic Design of a Tendon-Driven Myoelectric Soft Hand Exoskeleton. Biomimetics. 2023;8(3):317. (MDPI)
16. Li J, Lepski G. Cell transplantation for spinal cord injury: a systematic review. Biomed Res Int. 2013;2013:786475. (PubMed)
17. Mariano ED, Batista CM, Barbosa BJ, et al. Current perspectives in stem cell therapy for spinal cord repair in humans: a review of work from the past 10 years. Arq Neuropsiquiatr. 2014;72(6):451-456. (PubMed)
18. Lepski G. Transplantation of GABAergic precursors into the spinal cord to alleviate neuropathic pain. Ann Palliat Med. 2020. (PubMed)